กะทิ หิ้วหวี ไปทำประกันได้ 7 เดือน ไปผ่าตัดไส้ติ่งต้องสำรองจ่ายเงิน 1.9 แสน และไปยืมเพื่อนมา ส่อวืดประกันไม่จ่าย ด้านกูรูออกมาชี้แจง เรื่องประกันสุขภาพมีความซับซ้อน หวั่นคนทำบอกข้อมูลสุขภาพไม่ครบ - ถ้าสืบเจอ มีสิทธิ์ยกเลิกประกัน
จากกรณีที่ กะทิ กะทิยา หรือกะทิ หิ้วหวี อินฟลูเอนเซอร์ดังออกมาไลฟ์ผ่าน TikTok @gangkati เล่าประสบการณ์การผ่าไส้ติ่งอับเสบ มีค่ารักษาพยาบาลกว่า 1.9 แสนบาท แต่พอไปเคลมประกันกลับไม่สามารถเคลมได้ ทั้งที่ทุนประกันอยู่ที่ 6 ล้านบาท จ่ายเบี้ยประกันปีละ 36,000 - 37,000 บาท
กะทิ หิ้วหวี ระบุว่า ตนได้ซื้อประกันซึ่งมีประกันสุขภาพพ่วงมาด้วย ทำประกันแล้วเป็นระยะเวลา 7 เดือน จ่ายเบี้ยปีละ 36,000-37,000 บาท กะทิเคยมีประวัติการทำหน้าอกและดูดไขมันมาก่อน ทางประกันก็ไม่ว่าอะไร และมีการอนุมัติให้ทำประกันสุขภาพได้ตามปกติ
กระทั่งวันที่ 3 กันยายน กะทิมีอาหารเท้าบวม และหมอระบุว่า เป็นเรื่องปกติของคนที่ใส่ส้นสูงตลอดเวลา ซึ่งตอนนั้นคุณหมอได้ทำการรักษา มีค่าใช้จ่าย 20,000 บาท กะทิต้องสำรองจ่ายไปก่อน
จากนั้นในเดือนตุลาคม กะทิเกิดป่วยจากการผ่าตัดไส้ติ่ง กะทิได้ปรึกษาประกันในเรื่องนี้ และประกันบอกว่าสามารถให้กะทิเข้าพบหมอและไม่ต้องสำรองจ่าย และแอดมิตได้เลยเหมือนเคสอุบัติเหตุ แต่มีข้อความระบุเล็ก ๆ ว่า การอนุมัติสินไหมขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของกรมธรรม์และความจำเป็นของทางการแพทย์
อย่างไรก็ตาม เมื่อกะทิออกจากโรงพยาบาล บริษัทประกันกลับส่งข้อความมาบอกอีกว่า ต้องรอข้อมูลเพิ่มเติมจากโรงพยาบาล ซึ่งทางโรงพยาบาลก็ส่งข้อมูลให้ประกันหมดแล้ว และสุดท้าย ทางประกันก็ไม่อนุมัติจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลให้ โดยอ้างว่าต้องดูประวัติการตรวจสุขภาพก่อน
กะทิพยายามหาคำตอบว่า ทำไมถึงต้องขอดูประวัติอีก ประกันก็ให้คำอธิบายว่า เรื่องเท้าบวมนั้น ประกันสงสัยว่าเกิดจากอะไร จึงมีความจำเป็นที่จะต้องย้อนขอดูประวัติการรักษาทั้งหมด และเรื่องเท้าบวมนั้น ประกันยังพิจารณาเคสไม่จบ เรื่องผ่าตัดไส้ติ่งซึ่งเป็นเคสต่อมาจึงต้องรอการพิจารณาออกไปอีก จนทำให้กะทิบอกว่า หากตนเคลมเงินประกันไม่ได้ ตนก็ต้องเป็นหนี้ และตอนนี้ก็ยืมเงินเพื่อนมาสำรองจ่ายก่อนด้วยกว่า 1.9 แสนบาท
กูรูประกันชี้แจง ทำไมประกันต้องสืบเข้มทั้งที่เป็นแค่ไส้ติ่ง
ล่าสุด วันที่ 22 ตุลาคม 2566 นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูวงการประกันชีวิต มีการโพสต์เฟซบุ๊ก บรรยง วิทยวีรศักดิ์ เกี่ยวกับเรื่องดังกล่าวว่า ทำไมอินฟลูเอนเซอร์คนนี้ถึงไม่สามารถเคลมประกันได้ มีรายละเอียดดังนี้
ในเนื้อข่าวบอกว่า อินฟลูเอนเซอร์รายนี้ป่วยเป็นไส้ติ่ง ก่อนเข้ารักษาก็โทรศัพท์ถามตัวแทนประกัน ทราบว่า ไม่ต้องสำรองจ่าย เข้าแอดมิตได้เลย ไม่ใช่โรคติดต่อ โรคไส้ติ่งอักเสบคล้าย ๆ กับอุบัติเหตุที่เป็น ๆ กันอยู่
อย่างไรก็ตาม วันที่ 3 กันยายน ที่ผ่านมา อินฟลูเอนเซอร์คนนี้มีอาการเท้าบวม หมอก็บอกว่าเป็นเรื่องปกติสำหรับคนใช้เท้าบ่อยและใช้ส้นสูงทั้งวัน ดังนั้น ทางบริษัทจึงส่งบัตรประกันไป และสำรองเงินจ่ายตามปกติ ประมาณ 20,000 บาท
สำหรับตนที่อ่านข่าวแล้วก็สามารถจับใจความได้ทันที ขออธิบายที่เกิดขึ้นจากความรู้ในธุรกิจประกันชีวิตดังนี้
ธุรกิจประกันชีวิตวางไว้บนหลักการเรื่องความซื่อสัตย์ต่อกัน ลูกค้าต้องแถลงข้อเท็จจริงทั้งหมด ไม่ปกปิดข้อมูลสุขภาพ หากมีอะไรที่เกิดขึ้นหลังจากการทำประกัน บริษัทจะรับผิดชอบทุกอย่าง ทว่าการทำประกันสุขภาพนั้น บริษัทไม่สามารถตรวจสุขภาพได้อย่างละเอียดหรือสอบประวัติลูกค้าได้ทุกโรงพยาบาล จึงใช้หลักการว่า ลูกค้าต้องเป็นผู้แถลงข้อเท็จจริงเอง ถ้าไม่น่าสงสัย บริษัทก็จะเชื่อถือสิ่งที่แถลงมา แต่ถ้าลูกค้าปกปิดข้อเท็จจริงอย่างมีนัยยะสำคัญ บริษัทมีสิทธิ์ยกเลิกสัญญาได้ โดยเฉพาะ 2 ปีแรกที่ทำประกัน
สำหรับโรคที่มีนัยยะสำคัญที่ต้องแถลง เพราะมีผลต่อสุขภาพในอนาคต ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจ ก้อนเนื้อในร่างกาย เป็นต้น ส่วนโรคไข้หวัด ตาแดง อื่น ๆ ที่เป็นแล้วหาย ไม่ต้องแถลง
ส่วนที่หลายคนสงสัยว่า ในข่าวบอกว่าเป็นไส้ติ่ง เป็นโรคที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน ทำไมบริษัทบอกเลิกสัญญาดื้อ ๆ ได้ คำตอบคือ สามารถทำได้ ถ้าดูจากเนื้อข่าว พบว่า ลูกค้าได้ไปพบแพทย์ด้วยอาการเท้าบวม ถึงแม้แพทย์จะบอกว่าเดินมากและใส่รองเท้าส้นสูง แต่ในทางการแพทย์ สามารถมองในอีกแง่หนึ่งคือ อาจจะเกิดจากโรคหัวใจหรือโรคไตได้ ถ้าเท้าบวมจากการเดินมาก ถือว่าไม่ปิดข้อเท็จจริง แต่ถ้าเท้าบวมจากโรคหัวใจ และมีประวัติว่าลูกค้าเป็นมาก่อน สามารถบอกเลิกสัญญาได้ ยกเว้นลูกค้าไม่มีประวัติการรักษามาก่อน บริษัทประกันต้องรับผิดชอบ
กลับมาเรื่องคำถามที่ว่า ต่อให้ลูกค้ามีประวัติโรคหัวใจมาก่อน แต่เรื่องที่ต้องการเคลมเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ไม่เกี่ยวกับหัวใจ ทำไมถึงไม่จ่าย เรื่องนี้คำตอบคือ หลักการความซื่อสัตย์ ถ้าหากวันแรกที่ทำประกันบอกว่า มีประวัติรักษาโรคหัวใจมาก่อน หากบริษัททราบก็อาจจะถูกปฏิเสธไม่รับเป็นลูกค้า สัญญาก็ไม่เกิด แต่เมื่อรู้ภายหลัง บริษัทก็มีสิทธิ์บอกล้างสัญญาได้ภายใน 2 ปี นับตั้งแต่วันอนุมัติกรมธรรม์ ถ้าผ่าน 2 ปีไปแล้ว บริษัทมักไม่สืบว่าคุณเป็นโรคอะไรมาก่อน ยกเว้นแพทย์ผู้รักษาเขียนในใบเคลมอย่างชัดเจนว่าลูกค้าเป็นโรคนี้ก่อนทำประกันสุขภาพ มีสิทธิ์ยกเลิกได้ แต่ไม่สามารถบอกล้างสัญญาประกันชีวิตหลัง 2 ปีได้ แม้จะปกปิดข้อเท็จจริง
จากเนื้อข่าว สามารถสรุปรายละเอียดอื่น ๆ ได้อีก 2 ข้อ คือ
1. ในกรณีนี้ บริษัทยังไม่ได้ปฏิเสธการจ่ายสินไหม แต่ขอตรวจสอบประวัติสุขภาพให้ชัดเจนก่อน เพียงแต่ยังไม่สามารถใช้สิทธิ์แฟกซ์เคลม (Cashless service) ได้ ลูกค้าต้องสำรองเงินไปก่อน
2. ทุกบริษัทประกันชีวิต จะแจ้งว่าสิทธิ์แฟกซ์เคลมเป็นบริการเสริม ที่ไม่ได้ระบุไว้ในกรมธรรม์ ในกรมธรรม์จะเขียนเพียงว่า หากเจ็บป่วยหลังจากบริษัทตรวจ สอบข้อเท็จจริงว่าถูกต้องตามเงื่อนไขแล้ว บริษัทจะจ่ายสินไหม
หมายความว่า ถ้าข้อเท็จจริงชัดเจน บริษัทจะจ่ายสินไหมผ่านไปที่โรงพยาบาลโดยตรง ถ้ายังไม่ชัดเจน ลูกค้าต้องออกเงินไปก่อน ถ้ามีข้อมูลครบถ้วนก็จะจ่ายเงินค่ารักษาคืนให้กับลูกค้า ดังนั้น ลูกค้ามั่นใจได้ว่า ถ้าไม่ปกปิดข้อเท็จจริง บริษัทต้องรับผิดชอบการจ่ายสินไหม แต่ถ้าบริษัทเจอหลักฐานที่ว่า เคยรักษาโรคหัวใจมาก่อน หรือหัวใจเต้นผิดปกติ แม้ไม่ได้ยารักษามา ก็มีสิทธิ์บอกล้างสัญญาได้
ดังนั้น การทำประกันสุขภาพ ควรทำในช่วงที่สุขภาพแข็งแรง หากป่วยหลังจากทำประกัน บริษัทจะเลี่ยงไม่ได้ ต้องรับผิดชอบไปตลอดชีวิต แต่ถ้าเจ็บป่วยมาก่อนแล้วมาสมัคร ไม่บอกความจริงกับบริษัท เท่ากับไม่สุจริตต่อกัน
จากกรณีที่ กะทิ กะทิยา หรือกะทิ หิ้วหวี อินฟลูเอนเซอร์ดังออกมาไลฟ์ผ่าน TikTok @gangkati เล่าประสบการณ์การผ่าไส้ติ่งอับเสบ มีค่ารักษาพยาบาลกว่า 1.9 แสนบาท แต่พอไปเคลมประกันกลับไม่สามารถเคลมได้ ทั้งที่ทุนประกันอยู่ที่ 6 ล้านบาท จ่ายเบี้ยประกันปีละ 36,000 - 37,000 บาท
กะทิ หิ้วหวี ระบุว่า ตนได้ซื้อประกันซึ่งมีประกันสุขภาพพ่วงมาด้วย ทำประกันแล้วเป็นระยะเวลา 7 เดือน จ่ายเบี้ยปีละ 36,000-37,000 บาท กะทิเคยมีประวัติการทำหน้าอกและดูดไขมันมาก่อน ทางประกันก็ไม่ว่าอะไร และมีการอนุมัติให้ทำประกันสุขภาพได้ตามปกติ
กระทั่งวันที่ 3 กันยายน กะทิมีอาหารเท้าบวม และหมอระบุว่า เป็นเรื่องปกติของคนที่ใส่ส้นสูงตลอดเวลา ซึ่งตอนนั้นคุณหมอได้ทำการรักษา มีค่าใช้จ่าย 20,000 บาท กะทิต้องสำรองจ่ายไปก่อน
จากนั้นในเดือนตุลาคม กะทิเกิดป่วยจากการผ่าตัดไส้ติ่ง กะทิได้ปรึกษาประกันในเรื่องนี้ และประกันบอกว่าสามารถให้กะทิเข้าพบหมอและไม่ต้องสำรองจ่าย และแอดมิตได้เลยเหมือนเคสอุบัติเหตุ แต่มีข้อความระบุเล็ก ๆ ว่า การอนุมัติสินไหมขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของกรมธรรม์และความจำเป็นของทางการแพทย์
อย่างไรก็ตาม เมื่อกะทิออกจากโรงพยาบาล บริษัทประกันกลับส่งข้อความมาบอกอีกว่า ต้องรอข้อมูลเพิ่มเติมจากโรงพยาบาล ซึ่งทางโรงพยาบาลก็ส่งข้อมูลให้ประกันหมดแล้ว และสุดท้าย ทางประกันก็ไม่อนุมัติจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลให้ โดยอ้างว่าต้องดูประวัติการตรวจสุขภาพก่อน
กะทิพยายามหาคำตอบว่า ทำไมถึงต้องขอดูประวัติอีก ประกันก็ให้คำอธิบายว่า เรื่องเท้าบวมนั้น ประกันสงสัยว่าเกิดจากอะไร จึงมีความจำเป็นที่จะต้องย้อนขอดูประวัติการรักษาทั้งหมด และเรื่องเท้าบวมนั้น ประกันยังพิจารณาเคสไม่จบ เรื่องผ่าตัดไส้ติ่งซึ่งเป็นเคสต่อมาจึงต้องรอการพิจารณาออกไปอีก จนทำให้กะทิบอกว่า หากตนเคลมเงินประกันไม่ได้ ตนก็ต้องเป็นหนี้ และตอนนี้ก็ยืมเงินเพื่อนมาสำรองจ่ายก่อนด้วยกว่า 1.9 แสนบาท
กูรูประกันชี้แจง ทำไมประกันต้องสืบเข้มทั้งที่เป็นแค่ไส้ติ่ง
ล่าสุด วันที่ 22 ตุลาคม 2566 นายบรรยง วิทยวีรศักดิ์ กูรูวงการประกันชีวิต มีการโพสต์เฟซบุ๊ก บรรยง วิทยวีรศักดิ์ เกี่ยวกับเรื่องดังกล่าวว่า ทำไมอินฟลูเอนเซอร์คนนี้ถึงไม่สามารถเคลมประกันได้ มีรายละเอียดดังนี้
ในเนื้อข่าวบอกว่า อินฟลูเอนเซอร์รายนี้ป่วยเป็นไส้ติ่ง ก่อนเข้ารักษาก็โทรศัพท์ถามตัวแทนประกัน ทราบว่า ไม่ต้องสำรองจ่าย เข้าแอดมิตได้เลย ไม่ใช่โรคติดต่อ โรคไส้ติ่งอักเสบคล้าย ๆ กับอุบัติเหตุที่เป็น ๆ กันอยู่
อย่างไรก็ตาม วันที่ 3 กันยายน ที่ผ่านมา อินฟลูเอนเซอร์คนนี้มีอาการเท้าบวม หมอก็บอกว่าเป็นเรื่องปกติสำหรับคนใช้เท้าบ่อยและใช้ส้นสูงทั้งวัน ดังนั้น ทางบริษัทจึงส่งบัตรประกันไป และสำรองเงินจ่ายตามปกติ ประมาณ 20,000 บาท
สำหรับตนที่อ่านข่าวแล้วก็สามารถจับใจความได้ทันที ขออธิบายที่เกิดขึ้นจากความรู้ในธุรกิจประกันชีวิตดังนี้
ธุรกิจประกันชีวิตวางไว้บนหลักการเรื่องความซื่อสัตย์ต่อกัน ลูกค้าต้องแถลงข้อเท็จจริงทั้งหมด ไม่ปกปิดข้อมูลสุขภาพ หากมีอะไรที่เกิดขึ้นหลังจากการทำประกัน บริษัทจะรับผิดชอบทุกอย่าง ทว่าการทำประกันสุขภาพนั้น บริษัทไม่สามารถตรวจสุขภาพได้อย่างละเอียดหรือสอบประวัติลูกค้าได้ทุกโรงพยาบาล จึงใช้หลักการว่า ลูกค้าต้องเป็นผู้แถลงข้อเท็จจริงเอง ถ้าไม่น่าสงสัย บริษัทก็จะเชื่อถือสิ่งที่แถลงมา แต่ถ้าลูกค้าปกปิดข้อเท็จจริงอย่างมีนัยยะสำคัญ บริษัทมีสิทธิ์ยกเลิกสัญญาได้ โดยเฉพาะ 2 ปีแรกที่ทำประกัน
สำหรับโรคที่มีนัยยะสำคัญที่ต้องแถลง เพราะมีผลต่อสุขภาพในอนาคต ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจ ก้อนเนื้อในร่างกาย เป็นต้น ส่วนโรคไข้หวัด ตาแดง อื่น ๆ ที่เป็นแล้วหาย ไม่ต้องแถลง
ส่วนที่หลายคนสงสัยว่า ในข่าวบอกว่าเป็นไส้ติ่ง เป็นโรคที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน ทำไมบริษัทบอกเลิกสัญญาดื้อ ๆ ได้ คำตอบคือ สามารถทำได้ ถ้าดูจากเนื้อข่าว พบว่า ลูกค้าได้ไปพบแพทย์ด้วยอาการเท้าบวม ถึงแม้แพทย์จะบอกว่าเดินมากและใส่รองเท้าส้นสูง แต่ในทางการแพทย์ สามารถมองในอีกแง่หนึ่งคือ อาจจะเกิดจากโรคหัวใจหรือโรคไตได้ ถ้าเท้าบวมจากการเดินมาก ถือว่าไม่ปิดข้อเท็จจริง แต่ถ้าเท้าบวมจากโรคหัวใจ และมีประวัติว่าลูกค้าเป็นมาก่อน สามารถบอกเลิกสัญญาได้ ยกเว้นลูกค้าไม่มีประวัติการรักษามาก่อน บริษัทประกันต้องรับผิดชอบ
กลับมาเรื่องคำถามที่ว่า ต่อให้ลูกค้ามีประวัติโรคหัวใจมาก่อน แต่เรื่องที่ต้องการเคลมเป็นโรคไส้ติ่งอักเสบ เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ไม่เกี่ยวกับหัวใจ ทำไมถึงไม่จ่าย เรื่องนี้คำตอบคือ หลักการความซื่อสัตย์ ถ้าหากวันแรกที่ทำประกันบอกว่า มีประวัติรักษาโรคหัวใจมาก่อน หากบริษัททราบก็อาจจะถูกปฏิเสธไม่รับเป็นลูกค้า สัญญาก็ไม่เกิด แต่เมื่อรู้ภายหลัง บริษัทก็มีสิทธิ์บอกล้างสัญญาได้ภายใน 2 ปี นับตั้งแต่วันอนุมัติกรมธรรม์ ถ้าผ่าน 2 ปีไปแล้ว บริษัทมักไม่สืบว่าคุณเป็นโรคอะไรมาก่อน ยกเว้นแพทย์ผู้รักษาเขียนในใบเคลมอย่างชัดเจนว่าลูกค้าเป็นโรคนี้ก่อนทำประกันสุขภาพ มีสิทธิ์ยกเลิกได้ แต่ไม่สามารถบอกล้างสัญญาประกันชีวิตหลัง 2 ปีได้ แม้จะปกปิดข้อเท็จจริง
จากเนื้อข่าว สามารถสรุปรายละเอียดอื่น ๆ ได้อีก 2 ข้อ คือ
1. ในกรณีนี้ บริษัทยังไม่ได้ปฏิเสธการจ่ายสินไหม แต่ขอตรวจสอบประวัติสุขภาพให้ชัดเจนก่อน เพียงแต่ยังไม่สามารถใช้สิทธิ์แฟกซ์เคลม (Cashless service) ได้ ลูกค้าต้องสำรองเงินไปก่อน
2. ทุกบริษัทประกันชีวิต จะแจ้งว่าสิทธิ์แฟกซ์เคลมเป็นบริการเสริม ที่ไม่ได้ระบุไว้ในกรมธรรม์ ในกรมธรรม์จะเขียนเพียงว่า หากเจ็บป่วยหลังจากบริษัทตรวจ สอบข้อเท็จจริงว่าถูกต้องตามเงื่อนไขแล้ว บริษัทจะจ่ายสินไหม
หมายความว่า ถ้าข้อเท็จจริงชัดเจน บริษัทจะจ่ายสินไหมผ่านไปที่โรงพยาบาลโดยตรง ถ้ายังไม่ชัดเจน ลูกค้าต้องออกเงินไปก่อน ถ้ามีข้อมูลครบถ้วนก็จะจ่ายเงินค่ารักษาคืนให้กับลูกค้า ดังนั้น ลูกค้ามั่นใจได้ว่า ถ้าไม่ปกปิดข้อเท็จจริง บริษัทต้องรับผิดชอบการจ่ายสินไหม แต่ถ้าบริษัทเจอหลักฐานที่ว่า เคยรักษาโรคหัวใจมาก่อน หรือหัวใจเต้นผิดปกติ แม้ไม่ได้ยารักษามา ก็มีสิทธิ์บอกล้างสัญญาได้
ดังนั้น การทำประกันสุขภาพ ควรทำในช่วงที่สุขภาพแข็งแรง หากป่วยหลังจากทำประกัน บริษัทจะเลี่ยงไม่ได้ ต้องรับผิดชอบไปตลอดชีวิต แต่ถ้าเจ็บป่วยมาก่อนแล้วมาสมัคร ไม่บอกความจริงกับบริษัท เท่ากับไม่สุจริตต่อกัน
